(Guía para la paciente)
CONTENIDO
1-Introducción
2-Antes de la operación
2.1-Referencias para la cirugía
2.2-Visitando al cirujano
2.3-La segunda opinión
2.4-Dejando de tomar hormonas
2.5-La visita al hospital como paciente externa
3-Operación y convalecencia
3.1-Cirugía de reasignación sexual
3.2-Recuperación
3.3-¿Qué debo esperar?
3.3.1-Secreciones de las mucosas
3.3.2-Dolor ocasional agudo
3.3.3-Ligero escozor
3.3.4-Hinchazón
3.4-¿Qué puede ir mal?
3.4.1-Infecciones
3.4.2-Problemas para orinar
4-Limpieza y dilatación
4.1-Limpieza
4.1.1-Aseo
4.1.2-Baño
4.1.3-Ducha
4.2-Dilatación
4.2.1-Preparándose
4.2.2-Dilatando
4.2.3-Después de la dilatación
4.2.4-Frecuencia de las dilataciones
4.2.5-Alergias
5-¿Cuándo puedo...?
5.1-¿Cuándo puedo volver a tomar hormonas?
5.2-¿Cuándo puedo volver al trabajo?
5.3-¿Cuándo puedo tener sexo con penetración?
5.4-¿Cuándo puedo nadar?
5.5-¿Cuándo puedo ir en bici?
5.6-¿Cuándo puedo conducir un coche?
5.7-¿Cuándo puedo dejar de dilatar?
5.8-¿Cuándo puedo montar a caballo?
5.9-¿Cuándo puedo empezar a hacer aquaerobic?
5.10-¿Cuándo puedo empezar a hacer aerobic?
6-Y después...
6.1-Dilatación
6.2-Tests de control
6.3-Escaners de mamas (mamografias)
6.4-Terapia de reemplazo hormonal
6.5-Depresión
1-Introducción
Esta guía ha sido escrita para ayudar a transexuales,
especialmente aquellos que viven en UK, que están contemplando, o han pasado
por, una cirugía de reasignación sexual.
El término cirugía de reasignación sexual se usa
generalmente para referirse al proceso de cambiar los genitales de un hombre a
los de una mujer (MtF) transexual en una muy grande aproximación a los
genitales femeninos deseados. La cirugía es también llamada cirugía de
reasignación de género y, ocasionalmente, cirugía de reasignación genital.
Debido a que los procedimientos de la operación inversa
(de mujer a hombre (FtM) transexuales) son muy diferentes, y debido a que no
tengo experiencia de ellos, no serán discutidos en esta guía.
Esta guía ha sido dividida en un número de secciones:
La primera (Time Line) es un repaso al conjunto del
proceso presentado con sus momentos más representativos.
En la segunda (antes de la operación), se subrayan
algunas cosas que deben hacerse antes de la operación.
En la tercera sección (La Operación) se describe en
general que es lo que le hará a una y que podemos esperar al levantarnos, y
subrayar algunos cuidados post-operatorios inmediatos; se incluye principalmente
para mayor certeza.
La cuarta sección (Limpieza y dilatación) es quizás el
más importante, y cubre una gran parte de los cuidados post-operatorios que
deben realizarse.
La quinta sección (¿Cuándo puedo?) proporciona algunas
líneas maestras aproximadas sobre cuando se puede empezar a hacer varias cosas.
La sexta sección (¿Y después?) es sobre los meses y
años después de la operación.
La séptima sección (Lista de cosas) proporciona una
lista de chequeo de cosas a hacer o/y a llevarse al hospital cuando es el
momento.
La penúltima sección (Recursos) proporciona fuentes para
más información, y en la última sección (Glosario) explica algunos de los
términos que pueden ser poco claros.
2-Antes de la operación
2.1-Referencias para la cirugía
Es necesario obtener una recomendación de tu psiquiatra
para que se apruebe la cirugía por alguno de los cirujanos que siga los "Standars
of Care" (ver Recursos). Esto es para proteger tanto a ti como a los
profesionales médicos, y no quisiera aconsejarte que intentaras sortearlo.
Es normal enviar la recomendación al cirujano en los
últimos meses de tu año de RLT; muy raramente sucede antes. En mi caso, mi
psiquiatra Dr. Reid la envió directamente a Mr. Royle el mes después de mi
aniversario de RLT, y tuve mi primera cita con Mr. Royle unas semanas después.
El Dr. Reid me había preguntado para arreglar encuentros
con el cirujano, Mr. Royle, y con el psiquiatra que debía proporcionar la
segunda opinión requerida por los Estándares de Tratamiento, Dr. Dalrymple.
Alguna gente efectúa ambas citas al mismo tiempo debido a que las habitaciones
de Mr. Royle y del Dr. Dalrymple están una muy cerca de la otra.
He visto a algunas personas pedir cartas de recomendación
a sus psiquiatras y que éstos no tenían claro qué debía contener dicha
carta. El procedimiento más fácil es que el psiquiatra contacte con el Dr.
Reid o con el Dr. Dalrymple para aconsejarse.
2.2-Visitando al cirujano
Es necesario en muchos casos ver al cirujano antes de ser
admitida. En algunos casos, especialmente cuando la paciente viene del
extranjero, éste requerimiento se flexibiliza. El propósito principal de la
visita es permitir al cirujano ver a la paciente y asesorarle sobre las tareas a
realizar.
Mi cita con Mr. Royle fue sencilla y todo transcurrió
fácilmente. El me había (a través de su secretaria) ya mandado un formulario
de autorización (1) que yo devolví. El me hizo firmar de nuevo el formulario
de autorización en su presencia, y me preguntó varias cuestiones sobre mi
historial médico. Había decidido preguntarle sobre la electrolisis de la piel
de los testículos, en un intento de prevenir al máximo de tener pelo en
lugares no deseados, y él me dibujó una línea aproximada en la piel marcando
que quedaría "dentro". Después de hablar varias cosas con Mr. Royle,
él preguntó a su secretaria cuando se realizaría la cirugía. Ella no lo
sabía, pero estimó que sería aproximadamente en 6 meses (2), lo que se
confirmaría más adelante.
Si estás pagando la operación tú misma, es importante
estar segura de cuanto costará. El dinero es entregado aproximadamente 3
semanas antes de la fecha de la operación, y en el momento de escribir el coste
era de 9.000£. Asegúrate de tener el dinero disponible 3 semanas antes, de
forma que, una cancelación sea posible, y de que tengas los medios para pagar.
2.3-La segunda opinión
Disponer de una segunda opinión de diagnóstico puede,
para la paciente, parecer como un obstáculo al que no quisieran hacer frente.
Muchas TS que conozco han hablado en contra de ello. Sin embargo, es una parte
necesaria del sistema actual y debería ser considerado con respeto.
En mi caso, mi visita con el Dr. Dalrymple fue muy simple.
Quedamos en su despacho en Hove, y me preguntó acerca de mi pasado, conversando
casi sobre lo mismo que había hablado con el Dr. Reid 18 meses antes. Hablamos
un poco sobre mis expectativas sobre la operación, y qué esperaba obtener de
ella, y finalmente consideró mi respuesta en el caso de que no fuera posible
tener una SRS (p.ej. por algunas complicaciones médicas no descubiertas antes).
Lo encontré cortés y amable.
2.4-Dejando las hormonas
Seis semanas antes de la operación, se debe dejar de
tomar cualquier clase de hormonas que hubieras estado tomando. Ello es debido a
que las hormonas femeninas tienen el efecto de hacer más fáciles las trombosis
(o coágulos de sangre); la Trombosis Venosa Profunda (DVT- Deep Vein Thrombosis)
es particularmente peligrosa, como que puede producir serias complicaciones e
incluso la muerte si alcanza al cerebro o a los pulmones. En una visita como
paciente externa al hospital se realiza un análisis de sangre para determinar
los niveles hormonales presentes en la sangre.
En la guía de tratamiento publicada por GDTI se propone
un descenso (p.e. debido a una reducción gradual de la dosis) unas 2 o 3
semanas antes del período de 6 semanas que pide Mr. Royle. Otras personas que
conozco han usado períodos mucho más cortos que esto, y en mi propio caso,
debido al limitado tiempo que tenía, lo dejé en 3 días. Mi propio, personal e
incomprobado consejo sería una semana, que es también lo que las amigas han
utilizado. Más allá del período, simplemente detén tomar demasiado; intenta
mantener la dosis constante (p.e. si estás tomando dos píldoras por día,
intenta 1/2 píldora dos veces al día mejor que 1 píldora en una sóla vez) ya
que puede ayudar a tu hígado y riñón y reducir las oscilaciones y giros
emocionales.
En mi caso (3), tenía una semana exacta antes de las 6
semanas previstas, y decidí descender en 3 días para estar segura de lograrlo.
El primer día apenas noté la falta, pero entonces empecé a sentirme
"extraña" - Sentía extrañas cosas en la sangre, ¡como si por
primera vez pudiera sentir moverse a la sangre! Este sentimiento persistió
algunos días. Después, empecé a sentirme muy malhumorada - oscilando desde la
amabilidad al enfado o frustración en pocos segundos. Esto se desarrolló a un
estadio donde estuve casi suplicando a las amigas por un poco más de
estrógeno. Afortunadamente, esa noche empecé a sentirme mejor y por la
mañana, me sentí vagamente sana de nuevo. Conducir sobre calles accidentadas
esta vez hizo que sintiera náuseas, pero el sentimiento nunca fue suficiente
para considerarme una enferma.
Después de algunas semanas, parecía como si hubiera
alcanzado una relativa tranquilidad; estaba inesperadamente en ocasiones
deprimida, qué podría o no haber sido, y mi piel empezó a volverse más
grasa, pero generalmente yo me sentía bien. Sin embargo, después de esto las
cosas empezaron a ir peor. El pelo facial y otro tipo de pelo
"masculino" volvió a aparecer como una venganza - Estoy convencida
que en una mayor extensión que nunca antes - y las antiguas erecciones
matinales regresaron.
2.5-La visita al Hospital como paciente externa
Deberás ir al hospital 2-3 semanas antes de la
operación. Se te harán test de VIH (el virus del SIDA) y de Hepatitis B.
Chequeo de tu grupo sanguíneo y sobre la cantidad de varias hormonas. Tendrás
la oportunidad de preguntar la posibles preguntas que tengas sobre la inminente
operación, puramente prácticas o no.
3-La Operación y Convalecencia
3.1-La Cirugía de Reasignación Sexual
El detalle de la operación de reasignación sexual varia
considerablemente entre pacientes, sin tener en cuenta a los cirujanos, pero la
más moderna cirugía se realiza en general de la siguiente forma:
Se abre con un corte el pene. Parte del tejido del glande
es utilizado para formar el clítoris, mientras que la mayor parte de la piel
del pene es recolocada para formar las paredes vaginales. La uretra, el tubo
dentro del pene, es acortado y redirigido para emerger un poco más abajo, justo
encima de la nueva apertura vaginal. Los testículos son eliminados, pero la
piel del escroto que los envolvía así como la piel de las áreas circundantes
se utiliza para formar los labios mayores y menores. La vagina se forma
estirando, y en alguna ocasión cortando, la base de los músculos de la pelvis
e insertando la nueva vagina a través de ellos. Una vez formada, se inserta el
material de envoltorio en ella para mantener las caras de la vagina separadas y
la vagina en su lugar.
La operación tarda aproximadamente 4 horas, y casi
siempre se realiza bajo anestesia general. Mr. Haertsch en Sidney es el único
cirujano que yo sepa que utiliza una anestesia epidural (en que la anestesia es
insertada en la parte más baja de la espina dorsal y en que la paciente
permanece consciente). El cirujano obviamente necesita buen acceso al área
genital de la paciente por lo que la operación se realiza con la paciente
apoyada sobre su espalda, con sus pies en alto en el aire y separados cuanto sea
posible. Se llama la posición de litotomía.
Como es usual para operaciones bajo anestesia general, una
vez se ha completado la operación serás conducida a la sala de recuperación,
donde se monitorizará tus signos vitales mientras te recuperas. Algunas
personas se recuperan aquí de la anestesia, mientras que otras tardan más. Una
vez el cuerpo de enfermeras están satisfechas con tu estado, te trasladarán a
tu habitación, donde serás monitorizada regularmente por algunas horas más.
Una vez te despiertes, te encontrarás muy rígida, y muy probablemente
sedienta. En mi propio caso, sentí muy poco dolor.
3.2-Recuperación
Inmediatamente después de la operación, puedes sentirte
bien en pequeños estallidos, pero probablemente encontrarás que te cansas muy
fácilmente. Es bastante natural, y mejorará lentamente a medida que tu cuerpo
se recupera. Encuentro que mi memoria de lo que pasó es pobre, y que no podía
concentrarme en nada por mucho tiempo.
Observarás tres tubos emergiendo de tus vendajes; uno es
el cateter de la uretra, que enviará directamente cualquier orina que produzca
tu cuerpo a una bolsa detrás de la cama, y dos tubos de drenaje, que ayudan a
eliminar cualquier fluido indeseado (plasma sanguíneo y células muertas) de
las heridas. A medida de que seas más consciente de estas cosas, serás capaz
de ver el color de la orina en la bolsa; si bebes suficiente debe estar de color
ligeramente pajizo.
Por algunos días después de la operación simplemente se
te dejará que te recuperes. Un poco después se quitarán los tubos de drenaje.
Estaban metidos en una pequeña sutura sobre la superficie de la piel, y una vez
ella ha sido cortada con algunas tijeras el tubo puede ser extraído. En mi caso
por lo menos (como la enfermera me aseguró), ello después de todo no produce
herida, sin embargo la sensación cuando se extrae el tubo es indescriptible -
algo parecido a ser gentilmente acariciado por dentro
El próximo "suceso" es la retirada del paquete
vaginal. Alguna gente dice que es bastante doloroso, mientras que otras
(incluyéndome yo misma) no tuvimos realmente lesiones después de todo. La
única explicación para el dolor que he oído es que, si el paquete queda
engarzado a las paredes de la vagina o a la entrada (a través de sangre
coagulada u otra cosa) entonces se lesiona cuando se quita el paquete, de la
misma forma en que un emplasto pegajoso si se seca sobre un corte. En mi caso,
el paquete, que quedó bien en la vulva exterior, fue eliminado sin incidente.
Inmediatamente se insertó un pequeño dilatador para proporcionarme la idea de
lo que se debía hacer más adelante, y para prevenir un colapso interno. Fue
sacado un minuto o dos después.
Unos días más tarde, se quitó el cateter. En mi caso,
salía por la parte alta de los vendajes, a la derecha junto al clítoris. Esto
fue debido a que la salida de la uretra apuntaba más o menos paralelamente a la
piel, de forma que únicamente cuando el tubo alcanzaba el tope final la vulva
estaba algo forzada. Retirar el cateter es también relativamente indoloro, con
una pequeña sensación parecida a cuando se retiran los tubos de drenaje.
En las semanas posteriores a la operación te encontrarás
fácilmente cansada y relativamente débil. Es importante no realizar esfuerzos,
especialmente físicos, y dejar que el cuerpo se recupere por sus propios
medios. Deberías ladearte entre la 5 y 7 semana después de ser incapaz de
mirar completamente detrás tuyo, sin embargo encontré que podía hacer cosas
por la casa bastante fácilmente una semana después de dejar el hospital. Es
especialmente importante que en los primeros meses no intentes levantar ningún
peso importante; al menos para las primeras 4 o 5 semanas, incluso las bolsas de
la compra podrían ser demasiado pesadas.
3.3-¿Qué debo esperar?
3.3.1-Secreciones mucosas
Encontré que la vulva continuaba segregando un fluido
mucoso, que empezó siendo ligeramente de color amarillo pero que después de
semanas se volvió bastante claro. Mi Médico decidió que no había motivo de
preocupación, sin embargo realizamos un chequeo como precaución contra
infecciones.
3.3.2-Ocasionales pinchazos de dolor agudo
Las suturas que se utilizan son del tipo de las que se
disuelven, lo que es muy útil desde un punto de vista - no tienen que ser
eliminadas- pero la contrapartida mientras se disuelven es que uno siente
punzadas, que varían de las que apenas se notan a las de dolor agudo. Puedes
notar como se pierde alguna de las terminaciones cuando te dilatas, se parecen
un poco a pequeñas piezas de algodón.
3.3.3-Ligero escozor
Como en la curación de cualquier herida, puede picar,
especialmente alrededor de las líneas de sutura. ¡No te rasques! Si el escozor
persiste por largos períodos y/o va a peor, consulta con tu médico.
3.3.4-Hinchazón
La hinchazón de la zona se reducirá con el tiempo, pero
no fácilmente. Mientras que en el hospital se deshinchará notablemente, la
proporción en que esto sucede se reduce a medida que pasa el tiempo, volviendo
a la normalidad algunos meses después de la operación. El medicamento Voltarol,
que también sirve para eliminar el dolor, puede ayudarte en la desinflamación.
¡Pero sé paciente!.
3.4-¿Qué puede ir mal?
3.4.1-Infecciones
Si la herida empieza a supurar fluido verdoso, o pica
excesivamente, debes ver a tu médico. Las infecciones menores son por desgracia
habituales, pero no son serias y se tratan con facilidad.
3.4.2-Problemas al orinar
Otro problema común es que una es incapaz de orinar
cuando le quitan el cateter. Esto puede ser motivado porque la hinchazón de la
uretra puede bloquear el flujo. La vejiga se llena mucho y la presión puede
permitir evacuar parte de la orina, pero la sensación es que todavía se tienen
ganas. Lo único que se puede hacer es volver a cateterizar y esperar a que la
hinchazón baje más adelante.
4-Limpieza y Dilatación
Una vez se ha removido el paquete vaginal, empezarás a
ser responsable de la limpieza y dilatación de tu nueva vulva y vagina.
4.1-Limpieza
La limpieza es muy importante en los primeros estadios de
post-op - los tejidos del cuerpo están inflamados por la cirugía y son muy
propensos a infectarse. Adicionalmente, tu nueva anatomía es de por sí más
susceptible a una infección y a los problemas de una higiene deficiente de lo
que era antes. En el período inmediatamente posterior de la operación estarás
tomando probablemente antibióticos que ayudarán a luchar contra una
infección. Sin embargo, eso raramente seguirá en tu regreso a casa, al
abandonar el hospital, y es en ese período en el que debes ser más cuidadosa.
4.1.1-Aseo
Lo que necesitarás: paños de baño blandos para la
limpieza, ¡continuamente!
Debes mantener el área externa de la vulva lo más limpia
y seca posible todo el tiempo, y siempre limpiar tu nueva vulva después de ir
al baño, no importa cuan poco se halla sacado. Puedes encontrar útiles las
toallitas para bebés, aunque yo las encuentro incómodas, o usar sencillamente
papel higiénico.
Recuerda siempre limpiarte de adelante hacia atrás, para
no transmitir gérmenes de los intestinos a la vagina o a la uretra; ¡ esas
infecciones son muy fáciles e incómodas!. Encuentro más fácil con la nueva
anatomía presionar con un paño seco y limpio en el área hasta que esté
limpia y seca; usando un paño nuevo cada vez.
Cuando liberes tus intestinos, asegúrate de no hacer
esfuerzos al hacerlo; es perfectamente posible en los primeros períodos post-op
hacer la suficiente presión para provocar un prolapso de la vagina. La
paciencia es aquí, definitivamente, una virtud.
Finalmente, es común usar toallas sanitarias (compresas)
para atrapar cualquier secrección, tanto de sangre y plasma como de los
distintos gels y ungüentos que se utilicen. Cuando visites el baño, 11verifica
cómo está la toalla y cámbiala si está sucia.
4.1.2-Baño
Lo que necesitarás: 1 un baño tibio o caliente, 1-2
cucharadas de sal refinada (ClNa)
Mucha gente recomienda tomar un baño antes y después de
la dilatación (4). La rutina usual de los pacientes de Mr. Royle es bañarse
dos veces al día, por la mañana y a la noche, dilatando inmediatamente
después. Inicialmente, es probablemente deseable bañarse y dilatarse 3 veces
al día (5). Por lo menos hasta dejar el hospital, debes ducharte después de
dilatar. Puede añadirse sal al agua del baño (6); lo que puede ayudar al
proceso de curación. Pueden añadirse dos cucharadas soperas de sal por baño.
Ten cuidado de todas maneras, ya que el agua salada puede escocer si entra en
los ojos.
Tomando un baño estás:
Limpiando la zona, asegurándote de que no quedan restos
que pueden infectarse
Permitiendo a la piel muerta renovarse
Relaja tus músculos, permitiendo una dilatación más
fácil y corta (¡si el baño es antes!)
No debes utilizar jabón directamente sobre la zona de
cirugía, y probablemente debes intentar mantener el jabón disuelto fuera de la
vulva por algunas semanas. Si deseas limpiar la zona más concienzudamente,
puede ayudarte usar Vagisil lavado vaginal (7) (o uno cualquiera de los
productos equivalentes). Son como los jabones líquidos que pueden encontrarse
en baños públicos, pero diseñados para limpiar el área de la vulva.
Asegúrate de retirar después todo el Vagisil al limpiarte; si queda algo es
muy incómodo.
Así mismo, sé muy cuidadosa seleccionando los aditivos
al baño (burbujas de baño, etc.) ya que pueden causar irritaciones. Es
probablemente mejor evitarlos por completo. En su lugar, ducha generosamente
sobre la zona, asegurándote que su interior (alrededor del nuevo clítoris y la
abertura de la uretra) son regados con agua limpia.
4.1.3-La ducha
Es importante recordar que la nueva vagina necesita ser
limpiada. Inicialmente, eso puede hacerse usando un kit de ducha vaginal, que
puede recibir del hospital, cuando se bañe. Después de abandonar el hospital ,
puede reducirse a una vez cada tres o cuatro días, para los siguientes seis
meses o así. Puedes encontrar útil seguir duchándote limpiándote con agua
tibia.
La ducha consiste en un objeto de plástico con algo así
como un fuelle con un grifo que está situado sobre la abertura y una botella
con una solución de 10% de Betadina. El grifo tiene orificios en sus lados y en
su extremo. El "fuelle" debe llenarse con la solución de Betadina
(cómo hacerlo es descrito en el kit) y cuidadosamente insertado en la vagina
después del baño (ver anteriormente los detalles sobre cómo hacerlo),
exprimiendo el fuelle limpias y expulsas cualquier depósito de sangre o
lubricante. Deja suficiente en el fuelle para proporcionar lubricación cuando
saques el grifo. La botella con Betadina puede ser rellenada cuando sea
necesario con una botella de 500ml o de litro, vía tu médico o farmacéutico.
Encontrarás útil al principio lubricar el grifo con una
pequeña cantidad de pomada K-Y Jelly, sin embargo ello no es normalmente
necesario. Debe enfatizarse que debes tener mucho cuidado para no dañar la
nueva vagina o la piel de alrededor de ella; toma buena nota de la localización
de la abertura vaginal, y no aprietes demasiado fuerte. No debe ser difícil
poner la ducha dentro. Si tienes problemas, déjalo e inténtalo de nuevo
después de dilatar que será más fácil.
4.2-Dilatación
La dilatación se realiza con dilatadores especiales, que
el cirujano te proporcionará, y es necesaria por dos razones:
Para mantener el tamaño de la nueva vagina, que si se
deja curar de forma natural se cerrará y acortará de forma irrecuperable.
Para permitir a los músculos planos de la pelvis que se
acostumbren a tener un orificio atravesándolos que no estaba antes.
Es de vital importancia que te dilates como prescriba tu
cirujano. Si no se hace así, incluso un dia, existe un alto riesgo de que la
nueva vagina empiece a estrecharse, incluso hasta el punto de cerrarse. Ver la
sección "frecuencia de la dilatación" para las recomendaciones
actuales al escribir éste artículo.
El dilatador es simplemente un cilindro modelado de
plástico; los usados por Mr. Royle son transparentes, sobre unos 200mm
(8") de largo, con una sección rematada en punta en un extremo. El final
de la punta es redondeado, para prevenir lesiones. Viene en dos anchos; 25mm y
30mm (1" y 1 3/16" respectivamente). Los dilatadores pueden obtenerse
también de otras fuentes, como se señala en la sección de recursos al final
de esta guía. Sin embargo, asegúrese por favor de que el que utilices esté
aprobado por tu cirujano.
4.2.1-Preparándote
Lo que necesitarás: 1 cama y un dormitorio, caliente; 1
toalla, 1 tela de algodón seca, 1 tubo de Betadina gel vaginal; 1 tubo de K-Y
Jelly; un reloj o un cronómetro; una fuente de música (ver más adelante); un
pequeño espejo con soporte; pañuelos de limpieza facial; caja de plástico
para los dilatadores.
Ayuda mucho si tu misma te preparas antes de empezar; ¡no
es tan simple como dar un salto y encontrar algo que habías olvidado!
Intenta asegurarte que no te estorbarán. Estás
intentando relajarte en lo que puede ser una posición muy embarazosa - muy
difícil si te estás preocupando de que la gente pueda entrar dentro.
Si te gusta la música, pon algo que pudiera hacerte
dormir, y coloca el estéreo o el estéreo personal de forma que puedas oírlo
mientras te dilatas. Si no, intenta encontrar algo que desconecte tu mente.
Quizás la TV o un buen libro.
Algunas personas prefieren estar completamente planas,
otras se incorporan en la cama con cojines. Sea cual sea el caso para ti,
necesitarás que la parte más baja de tu espalda esté más o menos horizontal.
Yo prefiero estar incorporada en la cama. Coloca una toalla lavable sobre la
cama (para protegerla) donde estés sentada, de forma que cubra donde reposas en
un extremo. Coloca encima un pequeño paño de franela donde esté tu espalda.
Esto atrapará los goteos de Betadina. Yo pongo también un trozo de película
de plástico fuerte entre ellos para impedir que la Betadina impregne la toalla;
Asegúrate de que los dilatadores, un pequeño espejo,
algunos pañuelos, la Betadina y la KY-Jelly están cerca en la cama y a mano.
Mantén los dilatadores en una caja de plástico lavable; servirá como lugar
para poner los pañuelos impregnados de Betadina, y la franela cuando hayas
terminado;
Asegúrate de poder ver un reloj que muestre con claridad
los minutos. Un cronómetro será bueno
Una vez que te has preparado, si no lo has hecho tómate
un baño.
4.2.2-Dilatando
Túmbate en la cama, con la parte baja de tu espalda en
posición horizontal. Asegúrate de que tu ano esté en la parte superior de la
franela. Dobla tus piernas por las rodillas y ábrelas, de forma que tu vulva
quede abierta. Coloca el espejito entre tus piernas, de forma que puedas ver la
abertura vaginal en la parte final inferior de la vulva, como se muestra en la
figura 1.
Figura 1
Una vez en posición, prepara el dilatador de pequeño
diámetro. Primero reparte unas cuantas pulgadas (8) de gel Betadina sobre el
extremo terminado en punta, untándolo usando un klinex o un dedo limpio.
Requerirás, por lo menos al principio, una cantidad de lubricación razonable,
lo que es el propósito de la KY-Jelly. Coloca la suficiente sobre la
terminación en punta del dilatador para dejarlo totalmente húmedo,
mezclándolo con la Betadina, dejando una pulgada o dos del otro extremo seca.
Debes poder cogerlo con comodidad - tenderá a caerse.
Coloca la parte roma del dilatador en la entrada de la
vagina, en un ángulo de 40-50º respecto a la horizontal. Empuja con
delicadeza, ya que el dilatador es duro y puede fácilmente magullarte, y debe
empezarse a introducirse lentamente en la vagina. No la gires dentro de ti -
esto puede dañar las suturas que fijan la vagina lo que puede ser muy difícil
de reparar. En la medida que el dilatador entra en la vagina, reduce el ángulo
lentamente hasta 15-20º respecto de la horizontal cuando el dilatador atraviesa
bajo la zona púbica. Debes haber insertado 11/2" a 2" del dilatador.
En este punto, puedes encontrar alguna resistencia. Esto es el músculo plano de
la pelvis, que hasta aquí había sido un solo músculo fino, pero que ahora
tiene un orificio que le atraviesa donde la vagina entra en la cavidad corporal.
Empuja firme ahora, más o menos horizontalmente, y el dilatador debe
introducirse más. Puede doler; si es así, deja de empujar y permite al
músculo un momento para que se recupere antes de intentarlo de nuevo.
Si sientes la necesidad de más lubricación, con suavidad
saca el dilatador, aplica más KY-Jelly y empieza otra vez, lentamente. Es
inevitable que parte de la mezcla de KY-Jelly y de Betadina sea apartada cuando
se inserta el dilatador; es por ello que se utiliza la franela. He encontrado
que puede ayudar usar el aplicador provisto con el gel de Betadina para colocar
la KY-Jelly en la vagina antes que el dilatador, pero es muy fácil rasgar el
muro vaginal con dicho aplicador, por ello debe hacerse con mucho cuidado, si se
está en los primeros días de la dilatación. Sin embargo después de unas
semanas encuentro que es la forma más simple (¡y más seca!) de proporcionar
lubricación, y el beneficio es que no tengo que aplicar KY-Jelly al dilatador,
sólo Betadina, lo que es mucho menos sucio.
Eventualmente, debes ser capaz de empujar el dilatador
más allá del músculo pélvico y al resto de la vagina. Debe ser muy fácil
ahora, hasta que te acercas al final. En una mujer genética, la vagina termina
aproximadamente 41/2"-6" después de la cerviz; en un transexual
sencillamente termina. Cuan lejos acabe depende de la habilidad del cirujano y
de la cantidad de piel que tenga para trabajar, pero usualmente es entre 4"
y 6". Sabrás cuando alcances el final; tienes una sensación de
"plenitud", y más dolor si empujas. Alguna gente dice que, con
dilatadores transparentes, puedes ver el cambio de color en la punta del
dilatador cuando empujas contra la piel (mirando abajo en la longitud del
dilatador, usando un espejo y una luz).
Una vez que has insertado el dilatador, debes dejarlo en
su lugar un número de minutos, presionando delicadamente en su base para
incrementar la profundidad. Al principio, déjalo cerca de 3 minutos una vez
penetrado el músculo; tres o cuatro días después de que empieces, incrementa
el tiempo a 5-6 minutos, e increméntalo hasta que te sientas más cómoda a 10
minutos.
Una vez que ha pasado ese tiempo, lentamente retira el
dilatador, con delicadeza tirando de la parte seca de su base.
Prepara el dilatador grande (30mm de tamaño) (9) de la
misma forma; no pierdas el tiempo ya que ello puede hacer las cosas más
difíciles después. Procede como con el dilatador pequeño, excepto que debes
emplear 1-2 minutos al principio, alargándolo hasta 5 o 6 minutos después de 3
días. En la medida que sea más soportable, alarga el tiempo a 10 minutos y
eventualmente 15 minutos. Encontrarás al principio que con el dilatador grande,
es considerablemente más difícil (y doloroso) atravesar el músculo pélvico.
Encontrarás probablemente que no quieres ir tan lejos como con el dilatador
pequeño, al principio, pero esto puede cambiar. Se delicada al hacerlo, pero no
te dejes tentar para abandonar. Inténtalo. El riesgo de que la parte interna de
la vagina se estreche para adaptarse al dilatador pequeño es alto, y
encontrarás entonces mucha dificultad si deseas hacer el amor con un hombre. Es
además mucho más fácil dañarse con el dilatador grande, así que tómate tu
tiempo - no es una carrera.
Con el tiempo, el uso del dilatador(es) pequeño(s) puede
omitirse; por ejemplo si estás utilizando un juego graduado como el
proporcionado por Intelligence Engineering, eventualmente puede parecerte que
introducir el tamaño de 1" se vuelve trivialmente fácil; debes entonces
ser capaz de empezar con el tamaño de 1 1/8". De la misma forma, debe
también parecerte que mientras que creías previamente que el dilatador de 30mm
(tamaño IE 3, o 11/4") era el tamaño más grande que podías ser capaz de
usar, ahora puedes incrementar el tamaño (p.e. al tamaño IE 3 o 1 3/8").
Algunas TS post-op veteranas me han contado que ellas pueden dilatar con el
tamaño de dilatador IE 5, 11/2" como su primer y único tamaño.
Siempre prevea un tiempo decente para la dilatación; mi
experiencia nunca ha sido menor que 20 min. De todas formas tendría problemas
la próxima vez; calculo 1/2 hora y estoy satisfecha con 25 min. Si en alguna
ocasión encuentras que te cuesta más dilatar que la última vez, incrementa el
tiempo que empleas dilatando. Si has estado reduciendo la frecuencia (p.e.
bajando a una vez cada día tras 6 meses) vuelve a la frecuencia anterior por
unos dias. Las figuras proporcionadas son sólo una orientación; cada una es
diferente.
4.2.3-Después de la dilatación
Después de dilatar, puedes sentirte cansada y dolorida.
Tómate un descanso si lo deseas. El siguiente paso es limpiar tus dilatadores,
la caja (si la usas) y el aplicador de Betadina con agua caliente jabonosa,
sécalos antes de dejarlos en algún lugar listos para tu próxima dilatación.
¡No dejes que caiga ni que se ralle!. Algunas personas gustan también tomar un
segundo baño, o una ducha, para limpiar y eliminar la KY y la Betadina.
4.2.4-Frecuencia de las dilataciones
Tendrás que dilatarte utilizando la rutina descrita
anteriormente bastante a menudo al principio. Las orientaciones actuales (10) se
muestran en la siguiente tabla. Observa que "dos veces al dia"
significa dilatar dos veces (p.e. por la mañana y a la noche), usando ambos
(11) dilatadores.
Período
Frecuencia de la Dilatación
Gel de Betadina
Primera quincena
3 veces al día
Sí
Hasta los 4 meses
Dos veces al día
Sí
Hasta los 6 meses
Dos veces al día
Algunas veces
Hasta 1 año
Una vez al día
No
Hasta el año 11/2
Una o dos veces a la semana
No
Después de 2 años
Dos veces al mes
No
El uso de Betadina puede omitirse después de 3-4 meses
pero debes usar siempre un lubricante, como la KY-Jelly. Después de 6 meses,
puedes reducir gradualmente la frecuencia de las dilataciones a una vez al día
(con cada dilatador). Tras un año, puede reducirse más a una o dos veces por
semana. Algunas TS veteranas no han tenido problemas reduciendo más la
frecuencia después de varios años.
4.2.5-Alergias
Si descubres que eres una de las mujeres que son
alérgicas al la iodina de la Betadina, la crema Sultrin también funciona bien.
5-¿Cuándo puedo...?
Esta sección está dedicada a responder a las preguntas
formuladas más a menudo del tipo "¿Cuándo puedo ir en bici otra
vez?". Observar, por favor, que las respuestas son muy generales, y que son
presentadas aquí como una guía para sólo los primeros momentos. Si intentas
realizar alguna de esas actividades en esos momentos, no te fíes de los tiempos
que se dan- pregúntalo mejor.
5.1-¿Cuándo puedo volver a tomar hormonas?
4 semanas ( para disminuir el riesgo de una DVT [ Deep
Vein Trombosis- Trombosis profunda en las venas], pero principalmente a causa de
que si ocurre una complicación, necesitarás dejar de tomar hormonas otra vez
antes de cualquier cirugía que pueda requerirse)
5.2-¿Cuándo podré volver al trabajo?
Depende mucho de cuan buena sea la recuperación que hayas
tenido, pero para la mayoría de trabajos no físicos, 6 semanas. Necesitarás
más tiempo para volver a un trabajo físico (que requiera esfuerzos de levantar
y llevar)
5.3-¿Cuándo puedo tener sexo con penetración?
3 meses, aunque puede doler. Debe ser libre de dolor a los
6 meses. Eso también se aplica al uso de un vibrador o consolador
5.4-¿Cuándo puedo nadar?
Con cuidado, después de 6 semanas en una piscina decente.
Deja mucho más tiempo antes de nadar en el mar o en un río.
5.5-¿Cuándo puedo ir en bici?
Con precaución, después de 9 semanas. Lo encontrarás
probablemente inflamado cuando empieces; ¡no fuerces las cosas!.
5.6-¿Cuándo puedo conducir un coche?
Después de 4-5 semanas. Debes tener cuidado de que no
puedes ir más allá que sentarte confortablemente. Adicionalmente, debes tener
cuidado de que una parada de emergencia no es una buena noticia, de forma que
date una distancia de parada extra. Permítete todo el tiempo que puedas antes
de intentarlo.
5.7-¿Cuándo puedo dejar de dilatar?
Nunca. Puedes sin embargo dejar de dilatar dos veces al
día después de 6 meses, y dejar de dilatarte diariamente después de un año
(ver además las notas anteriores sobre la dilatación)
5.8-¿Cuándo puedo montar un caballo?
Serás capaz de montar un caballo por una hora o dos sin
ningún problema tras 7 meses. Te aconsejo ser muy cuidadosa, ¡especialmente si
no has montado nunca antes!
5.9-¿Cuándo puedo empezar a hacer aquaerobics?
Con precaución, después de 3 meses.
5.10-¿Cuándo puedo empezar a hacer aerobic?
Con gran cuidado, después de 3 meses. Observa que te
arriesgas a un prolapso si lo practicas antes de que tu cuerpo pueda abordarlo -
aplázalo tanto tiempo como te sea posible.
6-Y después...
Después de la operación, sería bonito si pudiéramos,
finalmente, tirar adelante con nuestra vida y dejar el pasado atrás. Por
desgracia, al menos por un tiempo, esto no es cierto. Existen algunas cosas
sobre las que deberás estar pensando por primera vez, y otras que proviene de
la operación. Finalmente... ¡Sal y disfruta tu nuevo cuerpo! ¡Diviértete!.
6.1-Dilatación
Ha sido mencionado en secciones previas. Es importante que
no te la saltes.
6.2-Tests de control (frotis vaginal)
Mencionado sencillamente debido a que te ofrecerán
hacerlo. Cuando le pregunté Mr. Royle pensó que probablemente no sería
necesario realizar dicho test, partiendo del hecho de que no hay una cerviz de
la que tomar el frotis.
6.3-Scanners de mamas (mamografias)
A diferencia de los frotis vaginales, debes hacer (por
fortuna) test de mamas. La incidencia de cáncer entre transexuales es muy bajo.
Sólo ha habido dos casos reportados en el mundo hasta la fecha. No obstante
debes auto-examinarte los pechos de tiempo en tiempo y pedirle a tu doctor un
examen anual. Una mamografía rutinaria no es necesaria. (NDT: la SS en
Cataluña y otras Comunidades realiza las mamografías de forma gratuita -1998-
y teniendo en cuenta su fiabilidad, no se entiende razón alguna para no
realizarla)
6.4-Terapia de reemplazo hormonal
Consejos sobre las dosis o niveles y los tipos de HRT (Hormone
Replacement Terapy- Terapia de reemplazo hormonal) son difíciles de dar a menos
de que se tenga un detallado conocimiento del paciente. Sin embargo, las
siguientes orientaciones parecen ser de aplicación general:
Debes esperar detener cualquier toma de cualquier HRT
(incluyendo antiandrógenos como el Androcur) hasta un mes después de la
cirugía. Después de este período, es normal volver a tomar las dosis de pre-op
de HRT por un período de 6 a 12 meses. Existen razones por los que puede ser
necesario tomar antiandrógenos durante el primer año, incluyendo el
resurgimiento en cuerpo y cara del pelo durante el periodo anterior de ausencia
de hormonación, pero no es aconsejable tomarlos después.
Las post-op, deben continuar realizándose test de sangre
regulares (por lo menos cada 6 meses inicialmente, anualmente después) para
monitorizar la reacción del cuerpo a la cirugía y a la HRT. Debe incluirse
test de función hepática y lípidos en el serum (colesterol y triglicéridos),
y ocasionalmente tests de peso y presión. Es también una buena idea un chequeo
cada 5 años endocrino que incluya estimaciones sobre la densidad de los huesos
y cuadro hormonal (12).
La utilización a largo plazo de altos niveles de hormonas
de tipo estrógeno puede causar problemas a la función hepática, y tu cuerpo
continuará feminizándose como mucho 4 años después de post-op con una dosis
más baja, puedes deslizar la dosis a un nivel mucho más natural al final del
primer año, Esta dosis debe continuarse después. Si dejas de tomar HRT, o
reduces las dosis de forma significativa debajo de los niveles de una mujer
natural, te arriesgas a sufrir osteosporosis y varios otros problemas. Tu cuerpo
requiere hormonas sexuales para su adecuado funcionamiento.
6.5-Depresión
Algunas veces, el deseo de conseguir la SRS es tan grande
que, habiéndolo finalmente conseguido existe un sentimiento de que "¿Que
hay ahora?" acompañado algunas veces con depresión.. Puedes sentir la
necesidad de un período de reflexión sobre lo que ha pasado, pero también es
el tiempo de recordar que hay un mundo fuera, y que éste raramente viene a
llamar a tu puerta. ¡Sal y súmate!. ¡Disfruta!.
Para algunas personas, incluyéndome a mi misma, después
de 3 meses de post-op que me volví de forma increible e incontable deprimida.
En mi caso, fueron cosas de mi vida privada que no eran muy divertidas, pero
pude llevar cosas así en el pasado sin este tipo de dramáticos cambios de
humor. Es similar en causa a la depresión post-natal, a medida en que tu cuerpo
se ajusta a los nuevos niveles hormonales. Algunas veces se requiere un cambio a
un nuevo tipo de estrógeno. En la medida que yo sé no existe 'cura', pero
algunas veces la depresión post-natal es tratada con éxito con antidepresivos.
En mi caso, las cosas fueron mejor después de un mes (13).
(1) El formulario de consentimiento puntualiza qué se
realizará en la operación y que ésta no es reversible. También puntualiza
sobre varias complicaciones que pueden ocurrir, muchas de las cuales tienen
efectos a largo plazo. Debe observarse que para Mr. Royle por lo menos, la
proporción de complicaciones que se han publicado (en la conferencia sobre
procedimientos GenDys) es muy bajo.
(2) El intervalo normal entre la cita inicial y la
cirugía es por lo general de 6 meses para los pacientes de Mr. Royle, pero
siempre es posible una cancelación.
(3) Los síntomas iniciales de dejar las hormonas varían
mucho entre la gente. Algunas no sienten casi nada, mientras que otras sienten
toda clase de cosas. Debido al grado de "reversión" experimentado
mientras no se toman hormonas.
(4) Bañarse antes de dilatarse ayuda a relajarse para la
dilatación misma; bañarse después, si puedes limpiarte y ducharte mas
fácilmente. Algunas personas se bañan (o duchan) dos veces. Yo empecé
haciéndolo antes y cambié a después más adelante.
(5) Esto es un cambio respecto a los consejos que se
daban. Sin embargo observé después que dilatarse más a menudo en el hospital
hubiera sido una ayuda.
(6) Existen muchos argumentos de la utilidad de la sal en
el baño. Algunas personas dicen que ayuda, pero solamente en grandes cantidades
(p.e. 500g. Por baño). Otras dicen que no es útil, y que puede prescindirse de
la sal. Yo opté por el camino mostrado en el texto.
(7) También conocido como "detergentes
íntimos".
(8) De forma que se "arrastre" unas cuantas
pulgadas a lo largo y ancho de la boquyilla.
(9) Si utilizas un juego graduado como el de Intelligence
Engineering, probablemente desearás aumentar más gradualmente: p.e. 10 minutos
con el de 1" (tamaño 1), 10 con el 1 1/8" (tamaño 2), luego con el
de 1 1/4" (tamaño 3). ¡No te tientes con detenerte en el tamaño 2!.
(10) En el momento de escribir (04/10/97) y para pacientes
de Mr. Royle.
(11) Si estás usando los dilatadores de I.E., ¡Son los
tres!.
(12) Recuerda que el Etiniloestradiol no se muestra
particularmente bien en los tests usuales de estrógenos.
(13) Si le prestas atención al tiempo has de considerar
que la testosterona que estuvo libre durante el periodo de no tomar hormonas,
tarda aproximadamente 3 meses en ser expulsada de tu sistema.
Por J.-N. Zhou, M. Hofman, L.J. Gooren y D.F. Swaab
Los transexuales tienen el fuerte sentimiento, que con
frecuencia se remonta a la infancia, de que nacieron con el sexo equivocado. La
posible psicogenia o etiología biológica de la transexualidad ha sido el tema
de debate durante muchos años. Aquí mostramos que el volumen de la
subdivisión central de la cama núcleo de la stria terminalis (BSTc), un área
del cerebro que es esencial para el comportamiento sexual, es más grande en los
hombres que en las mujeres. Un BSTc de tamaño femenino fue encontrado en
transexuales de hombre a mujer. El tamaño del BSTc no fue influenciado por las
hormonas sexuales en la edad adulta y fue independiente de la orientación
sexual. Nuestro estudio es el primero en mostrar una estructura del cerebro
femenina en transexuales genéticamente masculinos y apoya la hipótesis de que
la identidad de género se desarrolla como un resultado de la interacción entre
el cerebro que se está desarrollando y las hormonas sexuales.
La investigación de la genética, las gónadas, o el
nivel de hormonas de los transexuales hasta ahora no ha producido ningún
resultado que explique su estatus. En animales experimentales, sin embargo, las
mismas hormonas gonadales que prenatalmente determinan la morfología de los
genitales también tienen influencia en la morfología y en el funcionamiento
del cerebro de una manera sexualmente dimórfica. Esto condujo a la hipótesis
de que la diferenciación sexual en el cerebro de los transexuales podría no
haber seguido la línea de la diferenciación sexual del conjunto del cuerpo. En
años recientes, varias diferencias anatómicas en relación con el sexo y la
orientación sexual han sido observadas en el hipotálamo humano, pero hasta
ahora ninguna investigación neuroanatómica se ha efectuado en relación con la
expresión de la identidad de género cruzada (transexualidad).
|
FIGURA 1: Sección frontal esquemática a través de dos
subdivisiones de la cama nuclear de la stria terminalis (BST) que están
destacadas. III: tercer ventrículo; AC: comisura anterior; BSTc y BSTv:
subdivisiones central y ventral del BST; FX: fornix; IC: cápsula interna; LV:
ventrículo lateral; NBM: núcleo basali de Meynert; OT: región óptica; PVN:
núcleo paraventricular; SDN: núcleo sexualmente dimórfico; SON: núcleo
supraóptico.
Hemos estudiado el hipotálamo de seis transexuales de
hombre a mujer (T1-T6); este material fue recolectado durante los últimos once
años. Buscamos una estructura cerebral que fuese sexualmente dimórfica, pero
no influenciada por la orientación sexual, pues los transexuales de hombre a
mujer pueden estar "orientados" hacia cualquiera de los sexos en lo
que se refiere a la conducta sexual. Nuestras anteriores observaciones mostraron
que el núcleo paraventricular (PVN), el núcleo sexualmente dimórfico (SDN) y
el núcleo supraquismático (SCN) no reunían estos criterios (y [6] datos sin
publicar). Aunque no hay un modelo animal aceptado para alteraciones de
identidad de género, la cama núcleo de la stria terminalis (BST) se reveló
ser un candidato apropiado para el estudio por los siguientes motivos. Primero,
es sabido que el BST juega un papel esencial en la conducta sexual de los
roedores. No sólo se han encontrado receptores de estrógeno y andrógeno en el
BST, sino que también es un centro de aromatización mayor en el cerebro de la
rata cuando se está desarrollando. El BST en la rata recibe proyecciones
principalmente de la amígdala y proporciona un fuerte ingreso en la región
preóptica-hipotalámica. Conexiones recíprocas entre hipotálamo, BST y
amígdala también se encuentran bien documentadas en animales de laboratorio.
Además, diferencias sexuales en el tamaño y número de células del BST han
sido descritas en roedores que son influenciados por esteroides gonadales en
desarrollo. También en los humanos se ha informado que una particular parte
caudal del BST (BNST-dspm) es 2,5 veces más grande en el hombre que en la
mujer.
En la figura 1 se muestra la localización del BST. La
parte central del BST (BSTc) se caracteriza por sus células de somatostatín y
su inervación vasoactiva intestinal polipéptida (VIP). Nosotros medimos el
volumen del BSTc sobre la base de su inervación VIP (Fig. 2).
Sin embargo, los cráneos descubiertos no son exactamente
como
FIGURA 2: Sección representativa del BSTc inervada por
polipéptido intestinal vasoactivo (VIP). A: hombre heterosexual; B: mujer
heterosexual; C: hombre homosexual; D: transexual hombre a mujer. Barra=O,5 mm.
LV: ventrículo lateral. Observar que hay dos partes del BST en A y B:
subdivisión medial de tamaño pequeño (BSTm), y gran subdivisión central de
tamaño oval (BSTc).
El volumen del BST en hombres heterosexuales (2,49
aprox.0,16 mm cúbicos) era un 44% más grande que en mujeres heterosexuales
(l,73 aprox.0,13 mm cúbicos)(P<0.005) (Fig. 3). Se encontró que el volumen
del BST en hombre homo y heterosexuales no difería en una forma
estadísticamente significativa (2,81 aprox. 0,20 mm cúbicos)(P=0.26). El BSTc
era un 62% más grande en los hombre homosexuales que en las mujeres
heterosexuales (P<0.005). El SIDA no parece tener influencia sobre el tamaño
del BSTc: el tamaño del BSTc de dos mujeres heterosexuales infectadas de SIDA y
el de tres hombres heterosexuales igualmente infectados de SIDA permanecieron
dentro de los límites de sus correspondientes grupos de referencia. Los
heterosexuales infectados de SIDA fueron por consiguiente incluidos en el
correspondiente grupo de referencia a efectos estadísticos. Un pequeño volumen
de BSTc fue encontrado en los transexuales de hombre a mujer (1,30 aprox 0,23 mm
cùbicos). Su tamaño era sólo del 52% del que se encontró en los hombres de
referencia (P<0.005) y del 46% del de los hombres homosexuales (P<0.005).
Aunque el volumen medio del BSTc de los transexuales era incluso más pequeño
que el de las mujeres, la diferencia no llegaba a tener significación
estadística (P=0.13). El volumen del BSTc no estaba relacionado con la edad en
ninguno de los grupos de referencia estudiados (P0.15), indicando que el
pequeño tamaño del BSTc que se observó en los transexuales no era debido al
hecho de que eran, en promedio, de l0 a 13 años mayores que los hombres hetero
y homosexuales.
El BST juega un papel esencial en el comportamiento sexual
masculino y en la regulación de la descarga de gonadotropina, como muestran los
estudios realizados en ratones. No hay evidencia directa de que el BST juegue
este papel en el comportamiento sexual humano, pero nuestra demostración de un
patrón dimórfico en el tamaño del BSTc humano, que está de acuerdo con las
diferencias sexuales previamente descritas en una parte más caudal del BST (BNST-dspm)
[19], indica que este núcleo puede también estar involucrado en las funciones
humanas sexuales o reproductivas. Se ha propuesto que las diferencias
neuroquímicas en el BST del ratón pueden ser debidas al efecto de las hormonas
sexuales durante el desarrollo y en la edad adulta [22,23]. Nuestros datos con
humanos, sin embargo, indican que el volumen del BSTc no se ve afectado por la
variación de las hormonas sexuales a edad adulta. El volumen de BSTc de una
mujer de 46 años que había sufrido durante por lo menos un año un tumor del
córtex adrenal que producía altos niveles sanguíneos de androstenodiona y
testosterona, estaba en el registro del de otras mujeres. Más aún, dos mujeres
postmenopaúsicas (de más de 7O años) mostraron un BSTc de tamaño femenino
completamente normal (Fig. 3: M1, M2). Como todos los transexuales han sido
tratados con estrógenos, el reducido tamaño del BSTc podría posiblemente ser
debido a la presencia de altos niveles de estrógeno en la sangre. La prueba en
contra de ello proviene del hecho de que los transexuales T2 y T3 mostraron los
dos un pequeño BSTc, del tamaño del femenino (Fig.3), a pesar de que T2 dejó
de tomar estrógeno aproximadamente 15 años antes de su muerte, pues sus
niveles de prolactina eran demasiado elevados y T3 detuvo el tratamiento de
hormonas pues le fue encontrado un sarcoma aproximadamente tres meses antes de
su muerte.También un hombre de 31 años que sufría de un tumor adrenal
feminizante que causaba altos niveles de estrógeno, tenía, sin embargo, un
BSTc muy grande (Fig. 3: S2).
|
FIGURA 3: Volumen de BST inervado con fibras VIP en
hombres presuntamente heterosexuales (M), homosexuales (HM), mujeres
presumidamente heterosexuales (M) y transexuales de hombre a mujer (TM). Los
seis transexuales están numerados de T1 a T6. Los pacientes con niveles
anormales de hormonas sexuales están numerados de S1 a S4. M1 y M2: mujeres
postmenopaúsicas. Las barras indican mediana aprox. SEM. Símbolos
abiertos:individuos que murieron de SIDA. METODOS. Cerebros de 42 sujetos
emparejados por edad, fueron investigados el tiempo de fallecimiento y fijación
con formalín. La autopsia se realizó siguiendo el requerido permiso. Para el
manchado inmunocitoquímico de VIP, las secciones de parafina fueron hidratadas
y rociadas en TBS (Tris amortiguada salina: 0,05 M tris, 0,9% NaCl, pH 7,6). Las
secciones fueron incubadas con 200 ul anti-VIP (Viper, l8/9/86) 1:1000 en 0,5 de
tritón en TBS reposado a 4ºC. Los procedimientos inmunocitoquímicos y
morfométricos fueron realizados tal como se describe extensamente en otro
lugar. En resumen, las secciones seriales 6 mm del BSTc fueron estudiadas por
medio de un digitalizador (Calcomp 2000) conectado a un HP-UX 9,0, usando un
microscopio Zeiss equipado con un objetivo 2,5x y con oculares 10x (PLAN). El
manchado fue realizado cada cincuentavo de sección con anti-VIP. Los bordes
rostrales y caudales del BSTc fueron destacados manchando cada décima sección
en el área. El volumen del BSTc fue determinado integrando todas las mediciones
de área de las secciones del BSTc que fueron inervadas con fibras VIP. En un
estudio piloto, el tamaño del BSTc fue medido en ambos lados en ocho sujetos
(cinco mujeres y tres hombres) y no se observaron asimetrías izquierda-derecha:
el BSTc izquierdo (1,71 aprox. 0,16 mm cúbicos) fue comparable en tamaño al
BSTc derecho (1,83 aprox. O,3O mm cúbicos) (P=O,79). Tampoco se observó
asimetría en el BSTdspm. El resto de nuestro estudio fue por consiguiente
efectuado en un solo lado del cerebro. El peso del cerebro de los transexuales
masculinos (1385 aprox.75 g) no era diferente del de los hombres de referencia
(l453 aprox. 25 g) (P=O,61) o del de las mujeres (1256 aprox.35g) (P=O,23). La
causa de la muerte de los seis transexuales fue suicidio (T1), enfermedad
cardiovascular (T2, T6), sarcoma (T3), SIDA,neumonía, peridarditis (T4) y fallo
hepatítico (T5). La orientación sexual de los miembros del grupo de referencia
(12 hombres y 11 mujeres) era generalmente desconocida, pero presumiblemente la
mayoría de ellos eran heterosexuales. La orientación sexual de nueve
homosexuales constaba en los registros clínicos. Las diferencias entre los
grupos fueron probadas dos veces utilizando el test Mann-Whitney U. Un nivel del
5% de significación fue utilizado en todos los tests estadísticos.
Una posible explicación de nuestros resultados sería que
el tamaño femenino del grupo de transexuales fuese debido a la falta de
andrógenos, pues todos ellos habían sido castrados con excepción de T4. Sin
embargo, estudiamos a otros hombres que habían sido castrados a causa de un
cáncer de próstata (uno y tres meses antes de su muerte: S4 y S3
respectivamente), y encontramos que el tamaño de su BSTc se situaba en el
extremo alto de la gama masculina normal. El tamaño del BSTc del único
transexual que no había sido castrado (T4) se situaba en el medio de las marcas
de los transexuales (Fig. 3). No sólo cinco de los transexuales estaban
castrados, sino que además todos habían utilizado el antiandrógeno acetato de
ciproterona (D.C.I.). Un efecto del D.C.I. sobre el BSTc no parece verosímil,
pues T6 no había tomado D.C.I. durante los últimos 1O años, y T3 no tomó
D.C.I. durante los dos años anteriores a la muerte y a
pesar de ello tenía un BSTc de tamaño femenino.
En resumen, nuestras observaciones sugieren que el
pequeño tamaño del BSTc en transexuales de hombre a mujer no puede ser
explicado por diferencias en el nivel de hormonas sexuales en la edad adulta,
sino que se establece durante el desarrollo por la acción organizativa de las
hormonas sexuales, una idea apoyada por el hecho de que una castración de la
rata macho recién nacida y una androgenización de la rata hembra de hecho
produjo cambios significativos en el número de neuronas del BST y suprimió su
dimorfismo sexual.
Considerado junto con información sobre animales, nuestro
estudio apoya la hipótesis de que las alteraciones en la identidad de género
pueden desarrollarse como resultado de una interacción alterada entre el
desarrollo del cerebro y las hormonas sexuales. La acción directa de factores
genéticos también debe ser tomada en consideración sobre la base de los
experimentos con animales.
No encontramos ninguna relación entre el tamaño del BSTc
y la orientación sexual, es decir, el que les atrajeran los hombres (T1,T6),
las mujeres (T3, T2, T5), o ambos (T4). Más aún, el tamaño del BSTc no es
diferente en hombres homosexuales y heterosexuales, lo cual renforzó la idea de
que el reducido tamaño del BSTc es independiente de la orientación sexual.
Además, no hay diferencia en el tamaño del BSTc entre los transexuales que
empezaron pronto (T2, T5, T6) y los que empezaron tarde (T1, T3), lo cual indica
que el reducido tamaño se relaciona con la alteración de la identidad de
género per se más bien que con la edad a la cual ésta es aparente. Es muy
interesante que el reducidísimo tamaño del BSTc en los transexuales parezca
ser una diferencia cerebral muy local. No pudimos observar cambios similares en
otros tres núcleos hipotalámicos, es decir, el PVN, el SDN o el SCN en los
mismos individuos (información no publicada). Ello puede ser debido a que estos
núcleos no se desarrollan todos al mismo tiempo, o a la diferencia entre estos
núcleos y el BST con respecto a la presencia de receptores de hormonas sexuales
o aromatasa. Ahora estamos estudiando la distribución de receptores de hormonas
sexuales y la actividad de la aromatasa en varios núcleos hipotalámicos en
relación con la orientación sexual y el género.
AGRADECIMIENTOS
Le damos las gracias a los señores B. Fisser, H. Stoffesl,
G. van der Meulen, y a las señoras T. Eikelboom y W. T. P. Verweij por su
ayuda, y a los doctores R. M. Buijs, M. A. Corner, E. Fliers, A. Walter y F. W.
van Leeuwen por sus comentarios. Los cerebros fueron proporcionados por el banco
de cerebros de Holanda (coordinador el doctor R. Ravid). Este estudio fue
apoyado por N. W. O.
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Debe dirigirse la correspondencia y las peticiones a:
J.-N. Zhou, M.A. Hofman and D.F. Swaab
Graduate School Neurosciences Amsterdam
Netherlands Institute for Brain Research
Meibergdreef 33
1105 AZ Amsterdam ZO
The Netherlands
L.J.G. Gooren
Department of Endocrinology
Free University Hospital
1007 MB Amsterdam
The Netherlands
Email: lgooren@inter.nl.net
``
Vicisitudes del proceso de sexuación: importancia medico-legal ´´ Dr Juan Carlos
Romi
( Enviado por Mariana Casas )
Introducción
Prof.
Dr. Juan Carlos Romi-. La conducta sexual
humana es la resultante actual (corte transversal) de la motivación del
comportamiento histórico (corte longitudinal o biográfico) en el desarrollo de
la personalidad sexual de un individuo.
La
motivación de la conducta sexual, por lo tanto, es consecutiva a las vicisitudes
o avatares que puede presentar el proceso de sexuación de una personalidad
determinada.
Para
poder describir dichas vicisitudes durante el proceso de sexuación es necesario
tener en cuenta el desarrollo de la personalidad sexual de un individuo a través
de la investigación del sistema sexual.
De manera
tal que las áreas bio-psico-sociales del Sistema Sexual (SS) puede sufrir
distintas alternativas durante el proceso de sexuación, y como consecuencia de
ello surgirán las diferentes expresiones que se pueden observar del
comportamiento sexual histórico o la conducta sexual actual de un individuo y
las posibles implicancias médico-legales.
El proceso
de sexuación.
La
motivación de la conducta sexual
A través
del área biológica del SS se expresa el dimorfismo sexual a nivel cerebral,
genital, etcétera, configurando el sexo del individuo, es decir, lo que
genéricamente "es": macho o hembra. Se manifiesta explícitamente a través del
sexo morfológico o genital.
A nivel
social del SS se expresa el papel sexual, es decir, el rol de género que el
medio le asigna al individuo, de acuerdo con las pautas de la cultura (familia,
sociedad) a la que pertenece (expresión pública), de manera que el individuo
desde el nacimiento debe aprender a identificarse con la sexualidad que le es
asignada. Lo que "se espera que sea" es que adopte roles masculinos o femeninos.
A nivel
psicológico del SS se expresa la identidad de género, es decir la convicción a
edad temprana (alrededor de los tres años de edad) de que se es niño o niña. Es
la internalización psicológica (experiencia privada) de los roles de género
asignados culturalmente como expresión pública, tomando el niño o la niña
conciencia de su masculinidad o feminidad. Los "moldeadores" ambientales
(aprendizaje-educación) normatizan las funciones que el individuo debe "actuar"
(sexualidad de asignación).
De la
mayor o menor concordancia entre el sexo morfológico o genital (área biológica)
y la sexualidad de asignación (área psicosocial) del SS surgirá la identidad
sexual que es un sentimiento íntimo y personal de pertenecer a tal o cual sexo y
la factibilidad de concordar con las expectativas que la cultura a la que
pertenece espera de él. Si existe indefinición, surgirá un sentimiento confuso
de ambivalencia, conflicto que deberá enfrentar y/o esclarecer en el decurso de
su guión personal (desarrollo de la personalidad). La identidad sexual
posibilita que el individuo "se sienta" varón o mujer.
El
proceso de sexuación de una persona no depende de la edad cronológica, sino de
la posibilidad de sortear los diferentes obstáculos ambientales que se le van
presentando en el transcurso de su historia vital.
Así se
reconocen distintos momentos en su evolución psicosexual. Se describen: una
etapa autofílica (obtener placer consigo mismo), una etapa isofílica
(identificación placentera con el mismo sexo) y una etapa heterofílica (placer
puesto en el otro sexo).
El
desarrollo de la personalidad sexual se establece por un guión personal, es
decir, la motivación interna que acompaña históricamente al individuo a través
de la cual obtiene su orientación sexual, que es la capacidad de "sentir
atracción erótica" por objetos sexuales.
La
conducta sexual es la resultante de la forma de manifestarse implícita o
explícitamente el SS por parte de un individuo.
1)
Conflictos del dimorfismo sexual. Intersexualismo
Los
estados intersexuales (intersexualismo) por lo tanto tienen que ver con la
patología del área biológica del sistema sexual, es decir con la diferenciación
sexual (alteraciones del sexo o del dimorfismo sexual). Corresponden a fallas en
el desarrollo y la diferenciación del sexo biológico. Estas fallas pueden tener
su origen en las bases del genoma o en sus derivados fenotípicos, dando lugar a
una singular alternancia de elementos que como síndrome terminal ofrecen sujetos
cuya diferenciación sexual resulta confusa.
En el
intersexualismo coinciden en un mismo individuo estigmas físicos o funcionales
de los dos sexos, en proporciones iguales o con predominio de uno de ellos.
2)
Conflictos del rol de género
A) Sexismo
De no
mediar alguna de las vicisitudes intersexuales ya descriptas, un individuo
cuando nace es "macho o hembra" de acuerdo con el dimorfismo sexual de su bagaje
biológico. Inmediatamente es tomado por el grupo de pertenencia
(familia-comunidad) que comienza a imprimirle los roles de género que sustenta
socialmente.
B) Machismo
El
machismo es una actitud y un comportamiento sociosexual masculino propio de las
culturas patriarcales que aceptan el axioma de la superioridad social del varón
sobre la mujer.
C) Feminismo
El paso
de las mujeres de la condición de objetos a la de sujetos se ha venido
acelerando en la medida en que ha ido cambiando el discurso crítico social y
filosófico, empujado por los cambios evolutivos culturales de la humanidad, lo
que fue creando una corriente ideológica similar a la anterior, pero de signo
opuesto: el feminismo.
2)
Conflictos de la identidad sexual. Transexualismo
El
transexualismo se configura cuando alguien que siendo inequívocamente de un sexo
"siente" que su identidad de género corresponde a la del otro sexo, como si
estuviera "atrapado" en un cuerpo que no se ajusta a sus inclinaciones
libidinosas.
3)
Conflictos en la identidad de género
A)
Afeminamiento
Es la
presencia en un varón de gestos, conductas, actitudes y otros indicadores de la
tipificación de los roles de género femeninos que se pueden expresar por un
cierto grado de amaneramiento. No es un signo precursor necesario de una futura
elección homosexual de objeto erótico. Pueden existir factores biopsíquicos
determinantes.
B)
Marimachismo
Es la
presencia en una mujer de gestos, conductas, actitudes y otros indicadores de la
tipificación de roles de género masculinos que se pueden expresar por cierto
grado de virilización. No es un signo precursor necesario de una futura elección
homosexual de objeto erótico. Pueden existir factores biopsíquicos
determinantes.
C)
Androginia
Es el
carácter dicotómico del género sexual (fenotipo ambiguo). Son personas que no se
ajustan a los estereotipos del rol de género exhibiendo comportamientos
psicosociales tanto masculinos como femeninos.
Pueden
acompañarse de indiferenciación biológica, neutralizando así el dimorfismo
sexual en una configuración sexual ambigua y una apariencia unisex producto de
una indefinición en la internalización de los roles asignados. Pueden existir
factores biopsíquicos determinantes.
D)
Transvestismo
Es
aquella persona que siendo inequívocamente de un sexo siente placer erótico en
vestir con ropas del otro sexo o mostrarse con la apariencia externa
correspondiente al otro sexo (transformista), sin intención de modificación
quirúrgica de sus genitales.
Todos los
autores están de acuerdo en que tanto el transvestismo como la parafilia se dan
fundamentalmente en sujetos heterosexuales. Tanto en las estadísticas de
Benjamin como en la de Prince (1967) sólo el 29% de los sujetos consultados
admiten conductas o tendencias homosexuales. Si bien es cierto que hay
homosexuales que se transvisten en aras del espectáculo, la prostitución o
simplemente el placer estético o por histrionismo, ello no guarda relación
directa con la excitación sexual.
Lo común
es que se trate de varones heterosexuales, habitualmente casados y con hijos,
que guardan en secreto su parafilia, inclusive a sus esposas.
A
diferencia del transexual, no reniega de sus genitales; su rasgo característico
es el deseo impulsivo de vestirse con ropas del otro sexo para lograr placer o
tranquilidad psíquica (bajar la ansiedad). La transvestista mujer se presenta
muy raramente.
Entre los
mecanismos de producción de la conducta transvestista se pueden citar:
- Los
fetichistas que visten con uniforme;
- Los
parcialistas que utilizan sólo una prenda del otro sexo;
- Los que
mimetizan su vestimenta, o sea que se visten con ropas del mismo sexo sólo por
encima (transvestismo de ropa interior);
- Los de
conductas paroxísticas (por épocas);
- Los
oníricos (sueños con conductas transvestistas) y simbólicos (usan apodos del
otro sexo).
En la
práctica se pueden observar tres grupos de tranvestistas:
1) Los
que obtienen placer con simples ropas de vestir femeninas (ropa interior).
Colocadas estas vestimentas sirven de preludio a una masturbación (fetichista-transvestista)
o impulsan a que le permita una relación heterosexual por proyección
imaginativa.
2) Los
que desarrollan el deseo mediante el acicalamiento y vestir femenino, sea total
o parcial, pretendiendo inclusive "pasar por mujer" (feminofilia) durante un
lapso que puede durar minutos u horas.
3) Los
que extienden el acto de transvestirse a períodos prolongados de tiempo
incluyendo el equívoco femenino. Suelen poseer un extenso guardarropas, se
convierten en peregrinadores de tiendas femeninas e invierten un considerable
tiempo en contemplarse travestidos ante el espejo y sin embargo, al contrario de
los transexuales, no se identifican como mujeres a pesar de lo cual son los que
más posibilidades tienen con el tiempo de desarrollar una condición transexual
convirtiendo el problema de identidad de género en un conflicto de la identidad
sexual, como ya vimos.
Por lo
común esta parafiliA de observación mucho más frecuente en el varón tiene su
comienzo en la niñez con las primeras masturbaciones como vicisitud de la
identidad de género (internalización de roles femeninos). Con el desarrollo de
la personalidad se puede afianzar como una perturbación sexual cualitativa por
deformación de la imagen de la pareja respecto al objeto con que se obtiene
placer erótico u orgasmo (la utilización de ropas del otro sexo).
4)
Conflictos de la orientación sexual
El
desarrollo de la personalidad sexual se establece por un guión personal, es
decir, la motivación interna que acompaña históricamente al individuo a través
de la cual obtiene su orientación sexual.
La
orientación sexual es la capacidad de "sentir atracción erótica por objetos
sexuales". La interacción entre el guión con el deseo sexual despierta la
relación con "el otro".
Los
objetos sexuales pueden ser no vivientes o vivientes. Dentro de los no vivientes
un ejemplo puede ser un fetiche. Los vivientes pueden ser no humanos (un
vegetal, un animal, etcétera) o humanos.
En estos
últimos se reconocen distintas alternativas que despiertan atracción erótica a
un sujeto: él mismo sujeto-objeto: orientación autosexual; una persona del mismo
sexo: orientación homosexual; una persona del otro sexo: orientación
heterosexual; indistintamente del mismo o del otro sexo: orientación bisexual.
Todo ello configura un patrón conductual más o menos estable o estructurado: la
conducta sexual.
Describiremos sucintamente la homosexualidad y la bisexualidad.
A)
Homosexualidad
Se dice
que es homosexual aquella persona que siendo inequívocamente de un sexo siente
atracción sexual erótica (homoerotismo) por otra persona del mismo sexo y
pretende establecer de alguna manera un vínculo sexual con ella, en forma
psíquica implícita (homofilia) o realizando alguna actividad sexual física
concreta (conducta).
B)
Bisexualismo
Se habla
de bisexualidad cuando un varón o una mujer puede responder a estímulos eróticos
en proporción variable con personas de su propio sexo y del sexo opuesto. Cuando
puede solicitar o responder a una oportunidad sexual en forma indistinta con uno
u otro sexo sin prevalencia por uno de ellos se denomina "ambisexual".
